肝內膽汁滯留症
進行性肝內膽汁滯留簡介
台大醫院小兒部主治醫師 陳慧玲
進行性肝內膽汁滯留簡介

很多人都知道,新生兒出現黃疸是很常見的情形,稱為 「生理性黃疸」,通常過了一兩周會自行痊癒。然而很少人知道,當黃疸持續超過2周以上,尤其滿月時還有明顯的黃疸時,就不可掉以輕心了,這時可能代表寶寶 的肝膽系統有嚴重的疾病。有許多先天及後天的疾病,會造成黃疸,必須儘早診治。


肝臟負責將身體的許多代謝物處理後,從膽道分泌出去,並進 入腸道,由糞便排出,有如一個功能超強的大型工廠,兼具生產有用物質、垃圾處理以及資源回收的功能,當這個工廠的排泄出口,也就是肝外的膽道系統不通時, 黃疸就愈來愈高,這就是「膽道閉鎖」症,「膽道閉鎖」症的寶寶必須接受葛西式手術,將肝臟與腸道接通,黃疸才能順利排出。除了膽道閉鎖外,肝內膽汁滯留 (或稱膽汁鬱積)也是造成嬰兒黃疸的一大原因。這種疾病一開始是不需要手術治療的,因為這是肝臟細胞本身的病變,並非膽管不通的問題。過去通常以”新生兒 肝炎”通稱,新生兒肝炎中約有一半是因巨細胞病毒(CMV)引起,除了巨細胞病毒感染外,有十數種先天性遺傳的代謝疾病都會造成類似的症狀。由於每一種單 一的疾病發生率都不高,診斷非常困難。過去對於這樣的病的原因所知不多,大眾對於這樣的疾病也從未聽過,使得父母家人非常憂慮。得到新生兒肝炎的寶寶,幸 運的有80%在六個月內會漸漸痊癒,但有些寶寶肝臟漸漸硬化,黃疸越來越嚴重,慢慢在一兩歲以後失去功能,或演變成慢性肝硬化,造成生長的遲緩,以及其他 種種併發症的發生,甚至有些家族內有不只一名以上的孩子因為黃疸而早夭,令許多家庭心痛。


近年由於醫學的進展及人類基因密碼逐漸破解,對 於這些遺傳性的黃疸病有了很大的突破,從1998年起陸續有五個以上的黃疸基因以及致病機轉被發現,使這些過去如同”孤兒”的病患出現一現曙光。從歐美及 阿拉伯國家的一些近親通婚的大家族中,發現有不少兒童的黃疸性肝病出現的情形,因此找到了這些重要的基因,這些病人由於基因的缺陷使肝細胞的膽汁排泄功能 出了問題,造成病變,以致於肝臟慢慢硬化或壞死,這一群的疾病,通稱為”進行性肝內膽汁滯留症”。

肝內膽汁滯留 (PFIC)目前分為三型,第一型與第二型大多在嬰兒期發病,在出生後幾個月內就出現症狀,症狀和新生兒肝炎類似; 一般來說,第一型的病理變化較輕微,黃疸會時高時低,隨著肝臟成熟黃疸有時也會比較好,但是慢慢的肝臟還是會纖維化,另外,體重會比較輕,也容易會有腹瀉 的症狀。第二型病理變化較為嚴重,肝細胞出現腫脹的情形,疾病進展的速度也更快,常常黃疸會持續的進行,肝臟和脾臟腫大。病情嚴重的程度有個人的差異,第 一型和第二型的肝內膽汁滯留最快可能在一、兩歲,最慢在一、二十歲就有可能需要換肝。第三型肝內膽汁滯留發生的時間稍晚,從幾個月到幾歲不等,症狀一開始 可能先是漸漸的肝脾腫大,肝功能上升,這時可能難以察覺症狀,到後來才出現黃疸的現象,最後肝臟也會硬化。以上三種肝內膽汁滯留,除了黃疸外,過多的血中 膽汁酸刺激到皮膚,也會有產生嚴重的搔癢,影響生活品質。

肝內膽汁滯留目前的治療方式可分為三種:第一是藥物治療,目前第一型及第三型的 肝內膽汁滯留之外,均以Urso最為有效,第二型對藥物的反應尚不明;第二是手術治療,把多餘的膽汁從體外或是從腸道排出可以減緩疾病進行的速度,可適用 在第一及第三型;第三是肝臟移植,當肝硬化或肝衰竭已經到非常嚴重的地步就必須進行肝臟移植手術,適用於所有類型的肝內膽汁滯留。

如何診 斷肝內膽汁滯留:目前診斷的方式初步可以抽血檢驗肝功能、膽汁酸濃度以,病理切片及電子顯微鏡作為診斷的參考,當這些臨床的症狀符合肝內膽汁滯留的疾病的 時後,臨床便可診斷為肝內膽汁滯留症。如果要進一步鑑定是哪一個基因的位置發生病變的話,那就必須作基因診斷,基因診斷可能需要取病人的肝臟、血液以及父 母親的血液作檢查。這些疾病是一種自體隱性的單基因疾病,也就是由單一基因的變異所造成的。通常,一個基因包含兩個對偶基因,各來自父母;如果來自父母雙 方都有一個對偶基因的突變的話,那就會造成疾病,但是父母本身由於仍有一個正常的基因,因此並不會發病。基因診斷是要花費許多時間、人力、財力的工作;所 需的時間也在三至六個月以上,但是仍然有三分之一左右的病人雖然臨床診斷是肝內膽汁滯留,但是並沒有目前已知這三種基因的變異,他的病因可能是其他已知或 是目前仍然未知的基因變異所造成。

當確定了某一個病人的基因突變點之後,由於他是單一基因造成的疾病,因此下一胎出現同樣疾病的機會是可能四分之一。藉由這個已知突變點,那下一胎就有可能作產前檢查;如果第一胎並未發現基因變異位置,那麼第二胎就無法作產前檢查,但也有可能他並非由這種單基因變異所造成,因此復發率也沒有這麼高。

目前世界上做肝內膽汁滯留基因診斷的醫學中心極少,而診斷所花的時間很長,台大醫院目前已引進的基因診斷技術及膽汁分析,建立本土的遺傳性黃疸疾病資料,使 台灣的病童能受惠於與國際同步的最先進醫療照顧。台灣的國情很少近親通婚,因此家族中過去有人有同樣疾病的機會很少,而每一個病童的突變點都不同,這也是 診斷困難的原因之一。

照顧肝內膽汁滯留的小朋友和其他慢性肝臟疾病,如膽道閉鎖兒是非常類似(請參考兒童肝膽問題Q&A一書), 一方面需要注意他們的營養,另外就是要避免過度搔癢而抓傷皮膚,再來就是要定期追蹤肝功能。對家長來說好的消息是,醫學研究時時都在進步,不斷的會有最新 的疾病知識以及治療方法出現;因此,密切與醫師配合,可以使病童的病情得到最好的控制。這些肝內膽汁滯留病童,需要長期的藥物及營養照顧,以及各種併發症 的預防與治療,當病情嚴重時,還需接受換肝手術,目前的活體換肝手術,成功率已達九成以上,對於這些過去診斷及治療都有困難的孩童,可說是一大福音。

國人近年由於肝炎防治觀念提昇,對成人的B型或C型肝炎都有廣泛的了解,但是對於兒童的肝病,尤其是這類膽汁滯留疾病仍然不太熟悉。當以下的警訊出現時,就 要注意孩了的肝臟是否出現問題:(1)1個月以上仍有黃疸,或任何年紀的孩子出現眼白泛黃的情形。(2)大便變白。(3)皮膚不明原因的發癢。(4)肝或 脾腫大。(5)家族中曾有人出現黃疸(例如母親在懷孕其黃疸或搔癢)。不論孩子的年紀大小,有這些現象出現時因儘速就醫,住院做詳盡的檢查,以免錯過治療 的時機。